BULLETIN POUR UN DON - réglement par virement bancaire

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Coordonnées bancaires de l'association :

Domiciliation : BPMED CARPENTRAS 7 - 00213
Code Banque	Guichet	N° de compte	Clé RIB
14607	00213	00131231707	17
IBAN : FR76 1460 7002 1300 1312 3170 717
Adresse SWIFT (BIC) CCBPFRPPMAR
Titulaire du compte : Association Les Enfants du Xocomil

Une fois le nécessaire réalisé auprès de votre banque, merci de nous adresser par courrier vos coordonnées à l'adresse suivante :

Association Les Enfants du Xocomil
Pharmacie Thomas
Place de la Mairie
84200 Carpentras

Merci d'indiquer ci-dessous vos coordonnées :

Nom :		Prénom :
Adresse :
N° de téléphone :		Adresse email :

Date :

Signature obligatoire :

Merci de la part des Enfants du Xocomil !

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