BULLETIN POUR UN DON - réglement par virement bancaire

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Imprimez ce document et rendez vous dans votre banque afin de mettre en place un virement automatique pour la somme de  _ _ _ _  euros au profit de l'association "Les Enfants du Xocomil".


Coordonnées bancaires de l'association :

Domiciliation : CHAIX CARPENTRAS
Code Banque	Guichet	N° de compte	Clé RIB
10178	00013	00131231707	80
IBAN : FR76 1017 8000 1300 1312 3170 780
Adresse SWIFT (BIC) CCBPFRPPCHX
Titulaire du compte : Association Les Enfants du Xocomil

Une fois le nécessaire réalisé auprès de votre banque, merci de nous adresser par courrier vos coordonnées à l'adresse suivante :

Association Les Enfants du Xocomil
Pharmacie Thomas
Place de la Mairie
84200 Carpentras

Merci d'indiquer ci-dessous vos coordonnées :

Nom :		Prénom :
Adresse :
N° de téléphone :		Adresse email :

Date :

Signature obligatoire :

Merci de la part des Enfants du Xocomil !

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