BULLETIN DE PARRAINAGE - réglement par chèque

Je souhaite parrainer un enfant du Guatemala.

Un garçon		Une fille		Sans préférence
Je joins un chèque de 120€
Je joins un chèque de 60€ et, dans l'année, le solde de 60€

Votre chèque est à libeller à l'ordre de l'Association Les Enfants du Xocomil


Le réglement et le bulletin sont à renvoyer à :

Association Les Enfants du Xocomil
Pharmacie Thomas
Place de la Mairie
84200 Carpentras

Merci d'indiquer ci-dessous vos coordonnées :

Votre nom :		Votre prénom :
Adresse :
N° de téléphone :		Adresse email :

Date :

Signature obligatoire :

Merci de la part des Enfants du Xocomil !

Conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978, vous disposez d'un droit d'accès et de rectification aux données personnelles vous concernant. Seule notre association est destinataire des informations que vous lui communiquez.